说明： 为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。 1. 起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2. 本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。 3. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。 4. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例 如，多原告、多被告或多委托诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。 ★特别提示★ 诉讼参加人应遵守诚信原则如实认真填写表格。 如果诉讼参加人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。 |
当事人信息 |
原告 | 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
委托诉讼代理人 | 有□ 姓名： 单位： 职务： 联系电话： 代理权限：一般授权□ 特别授权□ 无□ |
被告 | 姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民族： 工作单位： 职务： 联系电话： 住所地（户籍所在地）： 经常居住地： 证件类型： 证件号码： |
诉讼请求 |
（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
1. 解除婚姻关系 | （具体主张） |
2. 夫妻共同财产 | 无财产□ 有财产□ （1）房屋明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□( ); （2）汽车明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□( ); （3）存款明细：归属：原告□ / 被告□ / 其他□( ); （4）其他（按照上述样式列明）： |
3. 夫妻共同债务 | 无债务□ 有债务□ （1）债务 1： 承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□( ); （2）债务 2： 承担主体：原告□ / 被告□ / 其他□( ); …… |
4. 子女直接抚养 | 无此问题□ 有此问题□ 子女 1： 归属：原告□ / 被告□ 子女 2： 归属：原告□ / 被告□
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5. 子女抚养费 | 无此问题□ 有此问题□ 抚养费承担主体：原告□ / 被告□ 金额及明细： 支付方式： |
6. 探望权 | 无此问题□ 有此问题□ 探望权行使主体：原告□ / 被告□ 行使方式： |
7. 离婚损害赔偿／离婚 经济补偿／离婚经济 帮助 | 无此问题□ 离婚损害赔偿□ 金额： 离婚经济补偿□ 金额： 离婚经济帮助□ 金额： |
8. 是否主张诉讼费用 | 是□ 否□ |
9. 其他请求 |
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诉前保全 |
是否已经诉前保全 | 是□ 保全法院： 保全时间： 保全案号： 否□ （如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料） |
事实与理由 |
（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写） |
1. 婚姻关系基本情况 | 结婚时间： 生育子女情况： 双方生活情况： 离婚事由： 之前有无提起过离婚诉讼： |
2. 夫妻共同财产情况 |
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3. 夫妻共同债务情况 |
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4. 子女直接抚养情况 | （子女应归原告或者被告直接抚养的事由） |
5. 子女抚养费情况 | （原告或者被告应支付抚养费及相应金额、支付方式的事由） |
6. 子女探望权情况 | （不直接抚养子女一方应否享有探望权以及具体行使方式的事由） |
7. 赔 偿 / 补 偿 / 经 济 帮 助相关情况 | （符合离婚损害赔偿、离婚经济补偿或离婚经济帮助的相关事实等） |
8. 其他 |
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9. 请求依据 | （法律及司法解释的规定，要写明具体条文） |
10. 证据清单（可另附 页） |
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对纠纷解决方式的意愿 |
是否了解调解作为非诉 讼纠纷解决方式，能 及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷 | 了解□ 不了解□ |
是否了解先行调解解 决纠纷的好处 | 1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。 了解□ 不了解□ 2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。 了解□ 不了解□ 3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。 了解□ 不了解□ 4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。 了解□ 不了解□ 5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。 了解□ 不了解□ |
是否考虑先行调解 | 是□ 否□ 暂不确定，想要了解更多内容□ |
大民简介 | 
