当事人信息

申请执行人（自然人）

姓名：

性别：男¨  女¨

出生日期：  年  月  日        民族：

工作单位：        职务：        联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

银行账号：

开户名：        开户行：

委托诉讼代理人

有¨

姓名：

单位：        职务：        联系电话：

代理权限：一般授权¨  特别授权¨              

无¨

申请执行人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：        职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

银行账号：

开户名：        开户行：

类型：有限责任公司¨  股份有限公司¨  其他企业法人¨

事业单位¨  社会团体¨  基金会¨  社会服务机构¨

机关法人¨  农村集体经济组织法人¨

城镇农村的合作经济组织法人¨  基层群众性自治组织法人¨

个人独资企业¨  合伙企业¨  不具有法人资格的专业服务机构¨

所有制性质：国有¨（控股¨  参股¨）  民营¨  其他           

委托诉讼代理人

有¨

姓名：

单位：        职务：        联系电话：

代理权限：一般授权¨  特别授权¨              

无¨

被执行人（自然人）

姓名：

性别：男¨  女¨

出生日期：  年  月  日        民族：

工作单位：        职务：        联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

被执行人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/负责人：        职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司¨  股份有限公司¨  其他企业法人¨

事业单位¨  社会团体¨  基金会¨  社会服务机构¨

机关法人¨  农村集体经济组织法人¨

城镇农村的合作经济组织法人¨  基层群众性自治组织法人¨

个人独资企业¨  合伙企业¨  不具有法人资格的专业服务机构¨

所有制性质：国有¨（控股¨  参股¨）  民营¨  其他           

执行依据信息

文书类型（注：1.行政处罚决定、行政处理决定，需先经人民法院裁定准予执行；2.申请执行债权文书的，需一并提交执行证书）

民事类：

判决书¨  裁定书¨  调解书¨  制裁决定¨  支付令¨

刑事类：

刑事附带民事判决书¨  刑事附带民事裁定书¨

刑事附带民事调解书¨

行政类：

判决书¨  裁定书¨  调解书¨

行政处罚决定¨  行政处理决定¨

仲裁、公证类：

裁决书¨  调解书¨  财产保全裁定¨  证据保全裁定¨

赋予强制执行效力的债权文书¨

其他¨                                                

执行依据作出机构

案由

文书号

生效日期

  年  月  日

执行依据判项主文

申请执行事项

（可概括描述申请执行的请求、事实与理由，相关具体内容请在下方要素式表格中填写）

申请执行事项

金钱给付¨：

本金¨：                                                

一般债务利息¨：                                      

迟延履行利息¨：                                      

其他费用¨：                                          

行为执行¨                                                        

交付特定物¨                                                      

其他¨                                                            

是否有诉前/诉讼保全

有¨

保全案号：

保全措施最早到期时间：  年  月  日

无¨

其他财产线索