当事人信息

原告

（自然人）

姓名：

性别：男□      女□

出生日期：      年        月         日                 民族：

工作单位：                                          职务：               联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                            职务：                            联系电话：

代理权限：一般授权□    特别授权□                                             无□

被告

（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地 / 登记地：

法定代表人 / 负责人： 统一社会信用代码：

职务：              联系电话：

类型：有限责任公司□ 其他企业法人□ 社会服务机构□

股份有限公司□    上市公司□ 事业单位□      社会团体□    基金会□

机关法人□    农村集体经济组织法人□

城镇农村的合作经济组织法人□    基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□    合伙企业□     不具有法人资格的专业服务机构□ 所有制性质：国有□（控股□   / 参股□)    民营□     其他                    

诉讼请求

（可完整表述诉讼请求；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 是否主张工资支付

是□   

否□ 明细：

2. 是否主张未签订书面 劳动合同双倍工资

是□   

否□ 明细：

3. 是否主张加班费

是□   

否□ 明细：

4. 是否主张未休年休假 工资

是□   

否□ 明细：

5. 是否主张未依法缴纳 社会保险费造成的经 济损失

是□   

否□ 明细：

6. 是否主张解除劳动合 同经济补偿

是□   

否□ 明细：

7. 是否主张违法解除劳 动合同赔偿金

是□   

否□ 明细：

8. 是否主张诉讼费用

是□   

否□

9. 其他诉讼请求

10. 标的总额

诉前保全

是否已经诉前保全

是□    保全法院：              保全时间：

保全案号：

否□

（如申请诉讼保全，请另行提交诉讼保全申请及相关材料）

事实与理由

（可完整表述纠纷涉及的事实与理由；为方便、准确梳理要点，相关内容请在下方要素式表格中填写）

1. 劳动合同签订情况

（合同主体、签订时间、地点、合同名称等）

2. 劳动合同履行情况

（入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及 工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额 及工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年 休假等）

3. 解除或终止劳动关系 情况

（解除或终止劳动关系的原因、经济补偿 / 赔偿金数额等）

4. 工伤情况

（发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等）

5. 劳动仲裁相关情况

（申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等）

6. 其他相关情况

（如是否是农民工）

7. 诉请依据

（法律及司法解释的规定，要写明具体条文）

8.   证据清单（可另附页）

对纠纷解决方式的意愿

是否了解调解作为非诉   讼纠纷解决方式，能   及时、高效、低成本、 不伤和气地解决纠纷

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

1. 立案后选择先行调解的，可以很快启动调解程序。如不同意调解，法院 将依程序开庭审理案件，但可能需要经过较长一段时间的排期等待，且审 理、执行周期相对较长。

了解□    不了解□

2. 选择先行调解，调解成功且自动履行的免交诉讼费用，申请司法确认的 不交纳诉讼费用，要求出具调解书的减半交纳诉讼费用。

了解□    不了解□

3. 首次调解不成功，但仍有继续调解意愿的，可以选择更换调解组织和调 解员再进行调解。调解无法达成一致意见的，法院将依程序排期开庭。

了解□    不了解□

是否了解先行调解解 决纠纷的好处

4. 依照法律规定，调解具有保密性要求，调解过程不公开，调解协议未经 当事人同意不得公开。

了解□    不了解□

5. 调解达成的协议具有法律效力，可以依照法律规定申请司法确认，具有 强制执行效力。

了解□    不了解□

是否考虑先行调解

是□

否□

暂不确定，想要了解更多内容□